Ankieta

Ankieta skierowana jest do wszystkich członków klubów zrzeszonych w KTJ PZA.
Prosimy o wypełnienie jej przez wszystkich, którzy gotowi są do brania udziału w akcjach ratunkowych na terenia Tatr.
Celem ankiety jest stworzenie w przyszłości listy alarmowej dla TOPR. Prosimy o rozważne składanie deklaracji. Pamiętaj, że każdy może być potrzebny.
Wypełnione ankiety prosimy przesłać do 30 kwietnia, e-mailem lub pocztą, na adres: Marcin Gala, Trojdena 5c/9, 02-109 Warszawa.
Poniższe informacje będą traktowane jako poufne i nie będą służyły do innych celów niż stworzenie listy alarmowej.

I Dane osobiste:

Imię:


Nazwisko:

Adres:

Zawód:

Telefon domowy:


Telefon komórkowy:


Telefon do pracy:


e-mail:

Klub:


II Poziom umiejętności

Jak długo chodzisz po jaskiniach

Jak określasz swój poziom poruszania się po jaskiniach:
wysoki średni niski

Jak określasz swój poziom sprawności fizycznej:
wysoki średni niski

Jak określasz swój poziom umiejętności ratowniczych:
wysoki średni niski

W jakich wyprawach uczestniczyłeś:

W jakiej najtrudniejszej akcji uczestniczyłeś:

Na jakiej największej głębokości byłeś w jaskini:


III Dotarcie na miejsce akcji

W jakiej mieszkasz odległości od Tatr:

Czy posiadasz samochód (model, rok):

Jak długo zajmuje ci dotarcie w Tatry z domu:


IV. Umiejętności

Określ poziom swojej motywacji:
wysoki średni niski

Określ poziom swojej dyspozycyjności:
wysoki średni niski

W jakich kursach lub szkoleniach związanych z ratownictwem uczestniczyłeś (napisz rok):

Czy zajmowałeś się którąś z poniższych dyscyplin? Napisz kiedy i jakie posiadasz sprzęt, uprawnienia, umiejętności, kursy:

Ratownictwo, paramedyka:

Nurkowanie (sprzęt osobisty?):

Wysadzanie:

Elektronika, telekomunikacja:

Wspinaczka:

Uwagi, sugestie:

Data, podpis:

Jeśli skończyłeś wpisywać informacje, kliknij na przycisku Wyślij.
Jeśli chcesz wszystkie poprawić, kliknij na przycisku Usuń.


Jeśli wolisz ankietę wydrukować i wysłać pocztą - ściągnij ją w formacie pdf :)

lista alarmowa - ankieta. 16 kB. Ściągnij!